Не съм сигурен, че разбират какво е ограничение на обучението.

Той също така посочи пътя към истински документ, написан от действителни педиатри, който е отличен пример за това как да не се проектира, прилага и интерпретира проучване.

Така че не е нужно да четете статията на Хауланд, освен ако наистина не искате да се дразните. Получава някои неща правилно, но като цяло е ужасно и дори успява да се постарае да намекне, че дозата на витамин К за новородени може да е вредна. Спестете време и малко от разума си, като просто разгледате частта, която привлече вниманието ми:

Колкото и странно да звучи, изследователите откриха, че брашното от ечемичени семена, пресято върху кожата на бебето, заедно с излагането на светлина, подобрява жълтеницата при новородени бебета. Брашното от ечемик помага за намаляване на нивата на индиректния билирубин и действа като антиоксидант. Това традиционно иранско лекарство вероятно няма да бъде ефективно само по себе си, но може да засили ефекта от светлинната терапия.

Странно е подценяване. Това е бебе, а не пърженка. Хауланд всъщност препоръчва на родителите да вземат ечемичено брашно и да го пресеят върху бебето като допълнение към използването на „светлинна терапия“. Това е смело твърдение и за щастие Хауланд предоставя връзка към „изследването“, което го архивира.

Тя не уточнява какво има предвид под светлинна терапия, но въз основа на свързаното проучване съм доста уверен, че тя има предвид конвенционална фототерапия, а не просто поставяне на бебе на слънчева светлина, което тя също препоръчва, въпреки че е изключително проблематично. Обсъждам използването на слънчева светлина при лечението на жълтеница при новородени в публикация от 2014 г.:

Знаем, че слънчевата светлина понижава нивата на билирубина, но това не е проблемът. Проблемът е, че за да се постигне тази цел, детето трябва да бъде поставено голо на пряка слънчева светлина в продължение на часове. Това би изложило бебето на риск от хипотермия и/или слънчево изгаряне. Освен това може да накара кожата да изглежда по-малко жълтеница, като същевременно не е задължително да понижи значително нивото на билирубина в кръвта, създавайки фалшиво чувство за сигурност и потенциално забавяне на грижите.

Повечето жълтеници при новородени не изискват никакво лечение и отшумяват с подобряването на храненето и способността на бебето да обработва (черен дроб) и да отстранява (пикае и кака, най-вече ака) химикала, който го причинява (непряк или неконюгиран билирубин) се увеличава. Но когато е необходимо, фототерапията е изключително безопасна и ефективна при лечението на тежка жълтеница и може да предотврати трайно увреждане на мозъка. Макар и интригуваща, първоначалната ми оценка за използването на локално ечемичено брашно заедно с фототерапията беше, че звучи изключително неправдоподобно, макар че може би не е невъзможно за ниво на хомеопатия.

Дали локалното ечемичено брашно е приемлива възможност за лечение на жълтеница при новородени?

Първият въпрос, на който исках да отговоря, преди дори да погледна изследването, беше защо ечемичено брашно? Защо някакво локално лечение по този въпрос? Не ми е известна локална терапия за понижаване на количеството на какъвто и да е токсин в кръвта.

Според статията на Mama Natural, ечемиченото брашно е традиционно иранско лечение. Успях да потвърдя, че изглежда произхожда от провинция Лорестан в Западен Иран, където се използва за лечение на различни заболявания, но не успях да намеря никаква информация за това кога и защо стана част от традиционната медицина в това регион. Търсенето в Google почти доведе до повече статии в стил Mama Natural и едно проучване, към което тя направи връзка.

Знам, че преднаучните терапии често се равняват на произволни асоциации, базирани на погрешни анекдотични наблюдения, но не можех напълно да отхвърлям ечемиченото брашно. В крайна сметка концепцията за фототерапия първоначално е била открита през 50-те години на миналия век, когато някои британски медицински сестри случайно забелязали, че бебетата, поставени пред прозорец, са склонни да имат по-малко жълтеница от тези, които не са били. Така че позволих на ума си да остане само малко открехнат.

Изглежда повече от малко пресилено, но може да има някакъв сценарий, вероятно включващ децата на пекари, където проницателен наблюдател забеляза подобрение на жълтеницата. И да, тук съм изключително благотворителен. Но все пак има повече правдоподобност от това. Много повече.

Как един слой ечемичено брашно теоретично би подобрил ефективността на фототерапията, както се твърди в статията на Mama Natural и заключава в проучването, до което обещавам, че в крайна сметка ще стигна? Това няма да увеличи количеството на откритата повърхност на тялото. Това не би увеличило спектралното излъчване, което до голяма степен се основава на разстоянието на светлината от parazitol коментари пациента. Ако не друго, ако има слой от нещо върху кожата на детето, това може да блокира част от светлината.

Може би някой компонент от брашното се абсорбира и след това взаимодейства с молекулите на билирубина в кръвта. Или може би може да стабилизира мембраните на червените кръвни клетки и да удължи живота им. Виждате, че бебешките червени кръвни клетки имат по-кратък живот от версиите за възрастни, а по-високите нива на билирубин са резултат от последващия повишен метаболизъм на хема. Теоретичният мистериозен химикал може да увеличи медиирания от албумин транспорт на неконюгиран билирубин към черния дроб или да подобри конюгиращия капацитет на черния дроб, като всяко от тях ще помогне за по-ниски нива. Но защо тогава ечемиченото брашно ще се препоръчва само като допълнение към фототерапията, а не като самостоятелна превантивна или лечебна мярка? Почти съм сигурен, че знам причината, но ще я запазя за моето заключение.

Независимо от потенциалния механизъм на действие, базиран на естествения ход на жълтеница при новородени и предизвикателствата с това как измерваме нивата на билирубина, всяко проучване, което се занимава с това, би трябвало да бъде добре проектирано. Вероятно обаче няма да се изненадате да научите, че това проучване не е добре замислено. Всъщност е малко бъркотия.

Ето ни.

Двойно-сляпа, рандомизирана и контролирана загуба на време

Проучването „Фитотерапия с Hordeum Vulgare: рандомизирано контролирано проучване върху бебета с жълтеница“ е публикувано през март 2017 г. в Journal of Clinical Diagnostic Research. Това е двойно-сляпо, рандомизирано и контролирано проучване, включващо 70 бебета, приети в болница за лечение на жълтеница в болница Хаджар в Шахрекорд в Югозападен Иран от юли до декември 2014 г. Всички тези бебета бяха доносени, „в продължение на три дни -стари”, кърмени и здрави, което означава, че не са имали значими патологични рискови фактори за тежка жълтеница.

Вече има потенциални проблеми. Когато става въпрос за клирънс на билирубина при новороденото, не можете просто да обедините всички доносени бебета. Новородените, които току-що са завършили 38-та гестационна седмица и тези, които са навършили 41 седмици, са доносени, но не е задължително да имат еднаква способност да отстраняват неконюгирания билирубин от системното кръвообращение. Така че, ако това не е отчетено в анализа на резултатите от проучването, това поставя под въпрос всяка интерпретация. Подобен проблем важи и за възрастта на бебето. Петдневно доносено бебе, дори без лечение, вероятно вече е в момент, в който нивата на серумния билирубин са стабилни или дори намаляват. Те вероятно все още ще се покачват на ден 3.

Въпреки че не се отнася за това конкретно проучване, възрастта на бебето също е важна при определянето кога да се лекува. Когато интерпретираме нивото на билирубина и оценяваме необходимостта от започване на фототерапия, ние гледаме на часа, а не на деня. Бебе на три дни може да бъде на възраст от малко над 48 часа до 72 часа в зависимост от часа на раждане и може да направи огромна разлика в способността на кръвно-мозъчната бариера на бебето да предпазва невротоксичния билирубин от причиняване щета. За здраво доносено бебе на 48 часа от живота, границата за начални светлини е с 2,4 mg/dl по-ниска, отколкото би била за същото бебе на 72 часа.

34 от новородените бяха разпределени в контролна група, която ще получи фототерапия. 36 субекта са получили фототерапия плюс локално брашно от ечемичени семена три пъти на ден. Това включва прилагане на 150 грама пресято брашно върху тялото, с изключение на главата, лицето и областта около пъпната връв. Това се дължи на риска от инфекция. Ечемиченото брашно не би било стерилно, а омфалитът, инфекцията на пъпа, е рядък, но много сериозен проблем при новородените. Също така препоръчваме да държите пънчето сухо, а брашното да се изплаква след всяко приложение.

Основният резултат, който се измерва в това проучване, е индиректният билирубин при изписване от болницата. След статистически анализ те открили, че третираната група има по-ниско средно индиректно ниво при изписване, със стойност на p от 0,009, като по този начин го считат за статистически значимо. Авторите стигат до заключението, че локалното ечемичено брашно е ефективно средство за понижаване на нивата на индиректния билирубин, когато се използва заедно с фототерапия, и предполагат, че може да помогне за предотвратяване на тежки усложнения от жълтеница при новородени.

Те продължават да постулират, че брашното действа чрез усвояването на антиоксиданти, които след това подобряват функцията на черния дроб. Но и ме спрете, ако сте чували това преди, като цяло е добра идея да се уверите, че нещо се е случило, преди да се тревожите как се е случило. В този случай предоставените доказателства изобщо не подкрепят твърдението, че локалното ечемичено брашно прави нещо изобщо.

Няколко ограничения на настоящото изследване

Авторите на изследването изброяват само две ограничения за тяхното изследване. Те не успяха да извлекат ефективните съединения на ечемиченото брашно и не изследваха механизма на действие. Не съм сигурен, че разбират какво е ограничение на обучението. Аз съм тук, за да помогна.

Те не са взели предвид кога е започнала фототерапията. Ако бебетата в групата на лечение бяха по-големи, дори с по-малко от един ден, те биха могли да изчистят билирубина по-бързо от бебетата в контролната група.Те не взеха предвид как протича храненето. Те посочват, че всички бебета са били кърмени, но не и как протича кърменето, дали е давана адаптирана добавка и каква е средната загуба на тегло в сравнение с теглото при раждане. Дори малки количества формула могат значително да подобрят клирънса на билирубина от червата.Те не са взели предвид продължителността на времето под фототерапия. Тъй като времето под светлините до голяма степен се ръководи от родителите в болницата, не е необичайно бебетата да бъдат държани извън светлините за периоди от време, по-дълги, отколкото препоръчваме. Лесно е 20-30-минутното хранене да се превърне в едночасова сесия за гушкане.Те не взеха предвид лентите за грешки на стойностите на серумния индиректен билирубин, които са известни като неточни. Можете да стартирате една и съща проба десет пъти и да получите десет различни резултата, като по-високите нива показват по-големи вариации. Вариацията на нивата на билирубина в диапазона, документиран в това проучване, би бил по-голям от разликата, която открили между третираната и контролната групи. Сам по себе си този въпрос прави изследването практически безсмислено.Те твърдят, че е двойно заслепяване, но не описват как е направено. Кой нанесе и изплакна брашното? Лесно е да си представим, че болногледачите или лекарите могат да намерят оставащи малки бучки брашно в кътчетата и/или пукнатини за бебета. Това може да доведе до промени в грижите, като задържане на бебето по-дълго под светлините или вземане на медицински решения, като например кога да спрете фототерапията и да изпишете бебето.Говорейки за изписването на бебетата, друга добавка, която на практика обезсилва цялото това проучване, е, че групата за лечение не се е прибрала по-рано. Така че клинично нямаше реална разлика.

Заключение: Брашното е за печене, а не за бебета

В крайна сметка това изследване е отговор на въпрос, който никой не си е задавал. Вече имаме безопасни и ефективни лечения за жълтеница на новородени, които често се състоят само от подкрепа за кърмене, стратегическо използване на добавки с адаптирано мляко и понякога фототерапия. Но проучването беше направено и аз му дадох справедлива оценка. Безполезен е и не ме оставя уверен, че педиатрите, които го ръководят, знаят много за дизайна на изследването, жълтеницата или бебетата.

Автор

Клей Джоунс

Клей Джоунс, доктор по медицина, е педиатър и редовен сътрудник в блога за научно-базирана медицина. Той се грижи предимно за здрави новородени и хоспитализирани деца и посвещава цялото си време на обучението на педиатри и студенти по медицина. Д-р Джоунс за първи път осъзнава и се интересува от навлизането на псевдонауката в избраната от него професия, докато завършва педиатричната си ординатура в детската болница Вандербилт преди десетилетие. Оттогава той фокусира усилията си върху преподаване на прилагането на критичното мислене и научния скептицизъм към практиката на педиатричната медицина. Д-р Джоунс няма конфликт на интереси за разкриване и няма връзки с фармацевтичната индустрия. Той може да бъде намерен в Twitter като @SBMPediatrics и е съ-домакин на The Prism Podcast с другия сътрудник на SBM Грант Ричи.

Два нови варианта на SARS-CoV-2, вирусът, който причинява COVID-19, са открити и се разпространяват. Първият е вариантът на Кент (щам B.1.1.7), който се появи в Обединеното кралство и вече се е разпространил в много други страни, включително САЩ. Сега той е и доминиращият щам в Обединеното кралство, отговорен за повече от 50% от новите случаи. Вторият вариант се появи в Южна Африка (щам E484K), а BBC съобщава:

Това вече е доминиращият вариант на вируса в провинциите Източен и Западен Кейп на Южна Африка. Други страни, включително Австрия, Норвегия и Япония, също са открили случаи.

Какви са последиците от тези нови щамове? По-инфекциозни ли са или по-смъртоносни и ще действат ли сегашните ваксини срещу тях?

Как се появяват новите варианти?

Появата на нови щамове или варианти на вируса става чрез естествени мутации на вируса, докато се репликира. Различните вируси мутират с различна скорост. Грипният вирус, например, мутира доста бързо, като са идентифицирани много инфекциозни щамове. Всъщност всеки грипен сезон вероятно ще циркулират нови щамове от предходната година. Коронавирусът обаче има способности за корекция на грешки, които намаляват броя на мутациите, докато се репликира, и така мутира много по-бавно от грипния вирус. Все още обаче мутира.

Това е значителен дългосрочен риск, за да се позволи на пандемията да се разпространява толкова дълго, колкото е имало. Появата на нови варианти е неизбежна. Всъщност има хиляди щамове на вируса, които циркулират и отчасти това е начинът, по който учените проследяват разпространението на вируса. Повечето мутации са незначителни – те или не променят аминокиселинната последователност на протеините, или някакви промени не засягат цялостната структура и функция на протеина. Случайни мутации могат да направят структурни промени във вирусния протеин без драматичен ефект върху неговите свойства.

Но понякога една мутация ще промени важен структурен протеин и ще промени способността на вируса да заразява гостоприемниците, да се разпространява или тежестта на заболяването, което причинява. Това винаги е притеснението и защо не обичаме да оставяме епидемиите или пандемиите да къкрят дълго време. Колкото повече се репликира вирусът, толкова по-голяма е възможността за случайни мутации, които ще доведат до по-сериозен щам.

Вариантът на Кент

Новият щам, който се появи в Кент в Обединеното кралство, беше открит за първи път на 20 септември. Изследователите разследваха нарастване на случаите на COVID в Кент и проследяваха варианти, за да картографират разпространението.